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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : SGB V wg. Kostenübernahme der KFO



Corinna
26.09.2005, 11:49
Text des § 28 SGB V ab 01.01.2005:

(1) ..
(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

Karina
26.09.2005, 14:27
Leider muss man dazu sagen, dass bei Kieferanomalien der chirurgische Eingriff und die Kieferkorrektur im unmittelbaren Zusammenhang stehen müssen. Daher würde die Regelung in unserem Fall nur greifen, wenn beispielsweise eine Osteoplastik durchgeführt wurde und anschließend Zähne zum Erhalt des eingebrachten Knochens verschoben werden müssen. Zu den chirurgischen Eingriffen zählt im Übrigen auch keine operative Weisheitszahnentfernung. Es ist ja oft so, dass Weisheitszähne die anderen Zähne so stark verschieben, dass diese nach der Entfernung der Weisheitszähne gerichtet werden müssen.
Wenn man einen guten Kfo hat, kann dieser der Kasse auch argumentativ geschickt weiss machen, dass ein dirketer Zusammenhang mit der Anomalie und früheren operativen Eingriffen besteht. Wenn die Krankenkasse dann auf ein eigenes Gutachten verzichtet hat man Glück gehabt.